Formularz rezerwacji wizyty

Rodzaj usługi: Konsultacja – 45 min Diagnoza – 60 min Konsultacja noworodka lub niemowlaka – 90 min Data wizyty: Dostępne godziny: Imię i nazwisko pacjenta: Adres e-mail: Numer telefonu: Wiek pacjenta: Wiek pacjenta w tygodniach: Powód wizyty: Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji rezerwacji wizyty, zgodnie z polityką prywatności.

Uwaga: Ten formularz nie służy do rezerwacji regularnych spotkań terapeutycznych. Są one ustalane indywidualnie w gabinecie lub telefonicznie.

Zarezerwuj